Implantabilní kardiovertery - defibrilátory (ICD)
Implantabilní kardiovertery-defibrilátory, nazývané anglickou zkratkou ICD, jsou drobné přístroje, které trvale sledují rytmus srdce a pokud dojde k život ohrožující komorové tachykardii či komorové fibrilaci, tak rychlou stimulací nebo výbojem obnoví přirozený srdeční rytmus a mohou tak zachránit život. Implantují se nejčastěji do podkoží na levé straně hrudníku v oblasti pod klíční kostí. Je k nim připojena alespoň jedna elektroda vedoucí do srdce, kterou přístroj srdce sleduje a dle potřeby aplikuje terapii.
Schematické zobrazení jednodutinového implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD)
ICD se implantuje u nemocných se zvýšeným rizikem život ohrožujících poruch srdečního rytmu (arytmií), jako jsou komorová tachykardie nebo fibrilace komor. Obě arytmie mohou vést k náhlému úmrtí nemocného. Mezi nemocné se zvýšeným rizikem těchto arytmií patří zejména nemocní se sníženou funkcí levé komory, kteří mají ejekční frakci levé komory menší nebo rovnu 35%. Dále jsou to nemocní, kteří již prodělali tyto život ohrožující arytmie. Výjimkou jsou pacienti, kteří měli tyto arytmie při akutním infarktu myokardu, pokud byl infarkt dobře a včas léčen a ejekční frakce levé komory je vyšší než 35%, pak není ICD doporučováno. Dále vám může lékař doporučit implantaci ICD u některých vrozených onemocnění, jako jsou hypertrofická kardiomyopatie nebo arytmogenní kardiomyopatie, ale pouze v případě zvýšeného rizika.
EKG křivka fibrilace komor, 12 svodový záznam - bez defibrilace tato arytmie rychle vede k úmrtí nemocného
ICD se implantuje v lokální anestezii opichem místa, kam bude přístroj umístěn, nejčastěji tedy na levou stranu hrudníku nahoru do oblasti níže pod klíční kostí. V této oblasti udělá operatér, krátký, cca 4 cm dlouhý řez, vytvoří v podkoží místo na přístroj a nalezne žílu probíhající v této oblasti buď punkcí či preparací. Pod RTG kontrolou se žílou zavedou do srdce postupně 1 - 3 elektrody dle typu přístroje. Vždy musí být přítomna elektroda defibrilační, která je trochu silnější než ostatní a kromě stimulace srdce má i možnost aplikovat elektrický výboj - tato elektroda se zavádí do pravé komory. Dále to může být elektroda síňová, která se zavádí do pravé síně a nebo elektroda levokomorová, která se zavádí cestou srdečních žil na boční stěnu levé komory. Levokomorové elektrody se implantují z důvodů resynchronizace srdce a jsou nutné jen u menší části nemocných. Elektrody se připojí k přístroji a přístroj uloží do prostoru v podkoží, zvaném též kapsa. Poté se rána sešije. Výkon trvá dle typu 20 - 60 minut.
Rentgenový snímek hrudníku nemocného s jednodutinovým ICD (přítomna jen jedna elektroda, v pravé komoře)
Nemocný po implantaci zůstává v nemocnici zpravidla do druhého dne. Po 10 dnech se vytahuje kožní steh a provede kontrola přístroje v implantačním centru. Pacient je dále sledován v přibližně 6-12 měsíčních intervalech. Pokud nemocný cítí výboj přístroje nebo přechodně ztratí vědomí, je nutno se dostavit do několika dnů na kontrolu do některého z kardiocenter. Pokud jsou výboje či ztráty vědomí v krátkém čase opakovaně, je nutno volat zdravotnickou záchrannou službu. Baterie v přístroji umožňuje funkci po dobu cca 8-14 let, po vybití baterie je nutno celý přístroj vyměnit za nový s nabitou baterií při krátkém výkonu, opět v místním znecitlivění. Elektrody se ponechávají původní.
ICD přístroj s defibrilační elektrodou, na hrotě elektrody je fixační spirálka, která elektrodu drží v srdci
Život s implantovaným přístrojem je bez větších omezení. Silné elektromagnetické pole ale může ovlivnit funkci přístroje. Užívání běžných spotřebičů a průchod detekčními rámy v obchodech je zcela bez rizika. Komplikace ale mohou nastat při vyšetření magnetickou rezonancí, proto je nutno před takovýmto vyšetřením přístroj speciálně nastavit, jinak se vyšetření nesmí provést.
Všechny v současnosti vyráběné ICD umožňují po speciálním nastavení provedení vyšetření magnetickou rezonancí.
Mezi krátkodobé komplikace výkonu patří krvácení do podkožní kapsy okolo přístroje, které většinou samo ustává a není potřeba chirurgického zákroku. Dále při výkonu může dojít k poškození plíce při zavádění elektrody, to většinou vyžaduje zavedení drénu k plíci a prodloužení hospitalizace o 2-3 dny než se plíce zahojí a drén se může odstranit. Dále může dojít k uvolnění a posunutí elektrody v srdci a je nutno ji dalším výkonem opět zavést zpět na vhodné místo.
Jakýkoli cizí materiál v těle je náchylný k infekčním komplikacím, stejně tak implantované ICD. Riziko infekce stoupá s počtem výměn přístroje a též u jinak oslabených nemocných, zejména u diabetiků či nemocných se selháním ledvin. V případě infekce je nutno celý systém včetně elektrod odstranit a po zahojení implantovat nový. Další komplikací, která může nastat, je takzvaný neadekvátní výboj. Je to výboj přístroje i přesto, že nemocný neměl závažnou komorovou arytmii. K výboji dochází tedy při plném vědomí a je velmi bolestivý. V posledních letech byla ustálena programace přístrojů tak, že k této komplikací dochází jen výjimečně.
Speciálním typem ICD je takzvané subkutánní ICD, neboli S-ICD. Zde defibrilační elektroda není umístěna do srdce, ale je pouze v podkoží na hrudníku. Nevýhodou je mírně větší velikost přístroje, nižší životnost a nemožnost stimulace srdce. Velkou výhodou je pak menší invazivita, kdy není cizí materiál zaváděn do srdce a v případě infekce se tedy subkutánní systém bezpečněji odstraňuje.
Subkutánní ICD - schematické zobrazení. Elektroda je uložena podkožně a nezasahuje do srdce.
