Srdeční selhání je stav, kdy srdce nezvládá dobře svou životně důležitou funkci zásobování organismu krví. Části těla mohou být hůře prokrvené nebo se v nich naopak může krev hromadit a mohou otékat.

*Péče o pacienty se srdečním selháním vyžaduje dlouhodobou spolupráci týmu lékařů a zdravotních sester.*

Příčin zhoršení funkce srdce může být celá řada. Může se jednat o poruchu funkce některé ze srdečních komor nebo srdečních chlopní nebo může být příčina v poruše srdečního rytmu. K selhání srdce může dojít též když je nějaká jeho část utlačena nebo pokud něco mimo srdce brání toku krve nebo pokud je mezi srdečními částmi nějaké nepřirozené spojení a dochází ke zkratu krve. Některé příčiny lze odstranit, jiné jsou nevratné.

Nejčastější příčinou srdečního selhání je ztráta stažlivosti levé srdeční komory po proběhlém infarktu myokardu. Při infarktu myokardu část svaloviny levé srdeční komory odumře a je trvale nahrazena jizvou. Schopnost vypudit krev z levé komory do oběhu celého těla je tak snížená. Zdravé srdce vypudí při stahu přibližně 60% objemu levé komory, tento parametr se nazývá ejekční frakce levé komory a zkracuje se jako EFLK. Hodnota EFLK je velmi důležitá. Pokud je EFLK nižší než 35% je srdce ohroženo náhlou zástavou. Pokud je EFLK například 20% je už postižení velmi těžké a nemocný obtížně zvládá i malou námahu.

*Řez srdcem v úrovni komor. Levá komora srdeční s patrnou jizvou spodní stěny po proběhlém infarktu myokardu.*

Další častou příčinou snížení ejekční frakce levé komory je takzvaná dilatační kardiomyopatie. V tomto případě se jedná o onemocnění samotné svaloviny levé komory srdeční, její prokrvení není nijak zhoršeno a průtok věnčitými tepnami prokrvujícími srdce je neomezen. Příčina dilatační kardiomyopatie je většinou neznámá. Může se jednat například o v minulosti proběhlý zánět srdce a jistě se na jejím rozvoji podílí i dědičné faktory. Svalovina komor je u dilatační kardiomyopatie postižena celá a horší stažlivost není omezena jen na jednu část jako po infarktu myokardu. Levá komora je často rozšířená.

*Porovnání zdravého srdce (vlevo) a srdce při onemocnění dilatační kardiomyopatií s patrnou rozšířenou a kulovitě změněnou levou komorovou (vpravo)*

Někdy se oslabí stažlivost levé komory jen přechodně a srdeční sval je jakoby omráčen nebo hibernován. Pokud se v tomto případě vyřeší příčina, tak se funkce levé komory opět zlepšuje. Jedná se například o situaci, kdy je část svaloviny hůře prokrvená při zúžení věnčité tepny, ale ještě nedošlo k infarktu. Nebo v případě několik týdnů trvajícího zvýšení tepové frekvence při poruše rytmu, nejčastěji při flutteru síní. Někdy může dojít k oslabení stažlivosti při dlouhodobé komorové simulaci nebo při četných předčasných stazích komor. Pokud se některá z těchto příčin odstraní, tak omráčený nebo hibernovaný srdeční sval postupně obnoví svou funkci a stažlivost levé komory se přibližně za 1-3 měsíce vrátí k normálu.

Někdy srdce selhává i v případě, že má levá komora zachovanou stažlivost a není patrná jiná odstranitelná příčina selhání. V tomto případě se mluví o srdečním selhání se zachovalou EFLK. Tento stav může být způsoben například zvýšenou tuhostí levé komory, která se tak v období mezi stahy hůře plní krví.

Selhání srdce se projevuje nejčastěji dušností neboli pocitem nedostatku kyslíku s nutností rychlejšího dýchání. Dalšími projevy jsou pak únava a slabost. Pokud se krev v těle někde hromadí, tak se z ní přesouvá voda do přilehlých tkání a ty začnou otékat. Typicky otékají dolní končetiny. Dále může docházet k otoku plic a dušnost se pak ještě více zhoršuje, při pokročilejších fázích se pak tekutina dostává až do plicních sklípků a nemocný kašle, nesnáší polohu v leže a často musí sedět, aby mohl dýchat. Tento stav je život ohrožující a pokud k němu dojde, je třeba urychleně volat zdravotnickou záchrannou službu. Při otoku jater nebo žaludku se pak může objevit nechutenství.

Pokud se zjistí srdeční selhání, pátrá se po jeho příčině a tuto příčinu se lékaři snaží odstranit. Ne vždy je však příčina léčitelná a srdeční selhání tak přetrvává. V těchto případech se užívají léky, které snižují tlak krve nebo odvodňují. Snížením tlaku krve se srdci ulevuje, nemusí vynakládat takovou práci a snižuje se míra městnání krve v těle. Odvodňovací léky pak odvádí z těla přebytečnou vodu z oteklých orgánů. Organismus je schopen si odvodňovací látky sám vytvářet, avšak jejich účinek v pozdějších fázích selhání již nestačí. Při srdečním selhání se též zvyšuje aktivita stresových hormonů, to může mít za následek vznik život ohrožujících poruch srdečního rytmu. Léky, které účinek těchto stresových hormonů tlumí, pak prodlužují život nemocných. Podobně prodlužuje život nemocných se srdečním selháním také většina výše uvedených léků na snížení tlaku krve a některé léky odvodňovací.

*Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti k léčbě srdečního selhání se sníženou EFLK.* ACEI – inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu; ARNI – inhibitory angiotenzinových receptorů a neprilysinu; CRT-D – resynchronizace s defibrilátorem; CRT-P – resynchronizace s kardiostimulátorem, ICD – implantabilní kardioverter-defibrilátor; MRA – antagonisté mineralokortikoidních receptorů; SR – sinusový rytmus.

Při dlouhodobé léčbě se může stávat, že se stav zhorší a je potřeba přechodně zvýšit dávku odvodňovacích léků. To lze většinou provést v domácím prostředí, ale někdy je nutná krátká hospitalizace a podání léků v injekční formě. Varovnými příznaky zhoršení je rychlý nárůst hmotnosti při městnání vody v těle nebo rozvoj otoků dolních končetin nebo zhoršení dušnosti. Pokud se léčba v takových případech upraví včas, může se zabránit vzniku život ohrožujícího otoku plic. Někdy může k otoku plic dojít i po náhlém vysazení léků na snížení tlaku krve. Při léčbě srdečního selhání je tedy třeba aktivně pátrat po náznacích zhoršování stavu a užívanou medikaci samovolně nepřerušovat.

V případě, že i přes léčbu přetrvává snížená EFLK na 35% a méně, provádí se implantace implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD). Tento přístroj dlouhodobě sleduje rytmus srdce a v případě život ohrožujících poruch rytmu tento stav ukončí rychlou stimulací nebo výbojem. Pokud není stah levé komory symetrický, je možno výkonnost srdce zlepšit implantací kardiostimulátoru nebo ICD umožňujícím takzvanou biventrikulární stimulaci. Při biventrikulární stimulaci je stah levé komory lépe symetrický a synchronní a výkonnost srdce se zlepšuje. Zda indikovat tuto takzvanou resynchronizační léčbu rozhoduje lékař na základě EKG, kde se zhoršená symetrie stahu levé komory projevuje jako prodloužení QRS intervalu.

*Schematické zobrazení implantabilního kardioverteru-defibrilátoru*

*Schematické zobrazení srdeční resynchronizační léčby - síňová elektroda je uložena v pravé síni, pravokomorová v pravé komoře a levokomorová je zavedena do boční srdeční žíly.*

Život se srdečním selháním může být zcela plnohodnotný. Řada pacientů zvládá i těžší námahu a může sportovat. Pravidelná fyzická aktivita zvyšuje výkonnost celého organismu, svalovou sílu a zlepšuje prognózu nemocného - to platí obecně u všech jedinců bez ohledu na srdeční selhání. V případě rozvoje dušnosti při fyzické aktivitě je nutno zpomalit či zastavit, ale jinak je fyzická aktivita bez omezení. Vhodná je pravidelná kontrola tlaku krve a tělesné hmotnosti v domácím prostředí, například jednou týdně nebo při změně stavu či rozvoji obtíží. Řízení motorových vozidel je až na výjimečné případy bez omezení. V pokročilejších fázích srdečního selhání je nutno kontroly zdravotního stavu zintenzivnit, pečlivě sledovat náznaky zhoršení stavu a včas upravit léčbu nebo hospitalizovat nemocného.

*Pravidelná fyzická aktivita je prospěšná i u nemocných se srdečním selháním.*

Pokud je funkce srdce tak nízká, že již nedokáže plnit svou funkci ani při léky navozeném snížení tlaku krve a odvodnění, tak je nutno zvážit náhradu funkce srdce. V případě mladších nemocných bez závažných přidružených onemocnění je možným řešením transplantace srdce. V některých případech lze funkci srdce nahradit mechanickými systémy. To je vhodné zejména u nemocných, u kterých je naděje na zlepšení funkce levé komory, nebo kteří čekají na vhodného dárce k transplantaci srdce. Všechny stávající systémy potřebují vnější zdroj energie, plně implantabilní a samostatný systém zatím nebyl vyvinut. Výkonnější systémy jako jsou HeartMate nebo HeartWest se napojují na srdce v hrudníku chirurgicky a jsou připojeny k řídící jednotce a bateriím, které nemocný nosí na opasku. Tyto systémy lze užít též jako trvalé řešení. Méně invazivní systém Impella lze zavést katetrizačně nebo po preparaci tepny chirurgem. Používá se na jednotkách intenzivní péče, má velkou vnější jednotku a může podporovat funkci srdce až 2 týdny.

Srdeční selhání

Synkopa

Implantabilní kardiovertery - defibrilátory (ICD)