Synkopa je krátkodobá ztráta vědomí provázená ztrátou tonu kosterního svalstva. Často je provázená pádem či sesunutím na zem. Nemocný sám v krátké době zpět vědomí nabývá bez nutnosti vnějšího zásahu. Od synkopy je třeba odlišit takzvaný kolapsový stav, kdy dojde jen k pádu či sesunutí, ale nemusí dojít ke ztrátě vědomí, a dále krátký pocit na omdlení bez ztráty vědomí či kolapsu, který se nazývá závrať nebo presynkopa.

Nejčastější příčinou synkopy je přechodné snížení tlaku krve. Organismus má přirozené mechanismy jak neustále udržovat tlak krve dostatečný k prokrvení mozku. V těle dochází ke stažení tepen ve svalech a tlak krve se tak zvyšuje. To je důležité při vstávání, dlouhém stání či sezení a zejména v teplém či nevětraném prostředí. Pokud jsou tyto mechanismy hůře funkční, může docházet v těchto případech k synkopě. V takovém případě často nemocný před ztrátou vědomí cítí jako varovný příznak pocit slabosti, nicméně ani toto varování nemusí být vždy přítomno nebo si ho nemocný po probuzení nemusí pamatovat. Synkopa na podkladě snížení tlaku krve není sama o sobě život ohrožující a vždy dochází k obnově vědomí. Mezi synkopy na podkladě snížení tlaku krve řadíme takzvanou ortostatickou synkopu, ke které dochází při postavení nebo krátce po něm. Dále takzvanou synkopu neurokardiogenní (někdy též nazývanou reflexní či vasovagální), kdy k poklesu tlaku krve a synkopě dojde náhle bez zjevného vyvolávajícího faktoru, čistě na podkladě poruchy regulace tlaku krve. Dále do této skupiny synkop řadíme synkopy situační, vyprovokované typickými situacemi snižujícími tlak krve, jako jsou bolest, odběr krve, kašel či močení.

*Horké dny a nedostatek tekutin zvyšují riziko synkopy z důvodů sníženého tlaku krve*

Méně častější, ale závažnější druh synkopy je takzvaná kardiální synkopa. K té dochází pokud je hlavní příčina v poruše funkce srdce. Nejčastěji k ní dochází při přechodném zastavení či zpomalení srdeční akce nebo naopak při abnormálně rychlé srdeční akci. Může k ní dojít při zúžení aortální chlopně, kdy krev nemůže dostatečně vytékat ze srdce a nebo při plicní embolii, kdy nemůže krev protékat přes plicní řečiště. Po proběhlé synkopě je nutno vyloučit právě všechny tyto nebezpečné srdeční příčiny.

Poruchy srdečního rytmu, které mohou způsobovat synkopu. Šipky označují stahy síní, symbol “+” označuje stah komor. A) Sinusová zástava - dochází k zástavě stahování síní, převod na komory je ale neporušen, B) Síňokomorový blok II. stupně - stahování síní je zachováno, ale dochází k výpadkům převodu na komory a stahy komor jsou pomalejší, C) Síňokomorový blok III. stupně - stahování síní je zachováno ale nepřevádí se na komory a komory se stahují pomalým vlastním rytmem.

Dalšími ještě méně častými příčinami synkopy jsou poté mimosrdeční příčiny, jako je například epilepsie.

*EEG (elektroencefalografie) u nemocného s generalizovaným epileptickým záchvatem*

Pokud dojde k synkopě, je nutno zhodnotit zejména v jaké situaci k ní došlo, zda nemocný pociťoval před ztrátou vědomí nějaké příznaky, jaké bylo okolní prostředí a celková situace a zda k příhodě došlo ve stoje, v sedě či vleže. Přítomnost křečí či úrazu nemusí vždy znamenat kardiální nebo neurologickou příčinu a může k nim dojít i při synkopách z poklesu tlaku krve. Zhodnocení situace a průběhu příhody pomůže orientačně k určení příčiny synkopy, k vyloučení závažných stavů je však nutno provést další vyšetření. Základními vyšetřeními jsou změření tlaku krve a natočení 12 svodového EKG. EKG křivka odhalí přetrvávající poruchy rytmu, jako jsou porucha funkce sinusového uzlu, AV blokády nebo komorové tachykardie. Při normálním nálezu na klidovém EKG však nelze vyloučit přechodnou poruchu srdečního rytmu, která vedla k synkopě, ale následně ustoupila. Na EKG křivce též pátráme po známkách hrozícího zpomalení tepu, jako jsou blok levého raménka nebo bifascikulární blok.

Elektrokardiografické vyšetření (EKG)

*Základní vyšetření synkopy, dokáže odhalit přetrvávající poruchy srdečního rytmu*

Dalším důležitým vyšetřením pří pátrání po příčině synkopy je echokardiografické vyšetření. To pomůže odhalit chlopenní vadu, zejména zúžení aortální chlopně. Dále pomůže zhodnotit funkci levé komory. V případě poruchy její stažlivosti nelze vyloučit jako příčinu synkopy ani závažnou arytmii jako je komorová tachykardie či fibrilace komor, které samovolně skončily a projevily se tak jen jako synkopa. Echokardiografie též vyjádří podezření na plicní embolii a může vyloučit i vzácné příčiny jako jsou perikardiální výpotek či útlak srdečních oddílů například nádorem.

Transthorakální echokardiografické vyšetření (TTE)

Patří mezí základní vyšetření nemocných se synkopou. Dokáže zhodnotit velikost srdečních oddílů, funkci chlopní a stažlivost srdečních komor.

Pokud provedená vyšetření jako měření TK, EKG a echokardiografické vyšetření nevedou k určení příčiny nebo pokud je podezření z projevů při synkopě jako jsou křeče, doplňuje se neurologické vyšetření včetně zobrazovacích metod vyšetření mozku k vyloučení zejména nádorového postižení a vyšetření EEG neboli elektroencefalografie, která pomůže diagnostikovat epilepsii. Dále je prováděna dlouhodobá monitorace EKG pomocí 1-7 denní Holterovské monitorace nebo pomocí nalepovacího EKG záznamníku. Též je možno malým operačním zákrokem vložit do podkoží hrudníku trvalý monitor EKG, takzvaný epizodní arytmický záznamník. Tento implantační výkon se provádí v případě, že dosavadní vyšetření nevedly k určení příčiny a synkopy se dále opakují. V rámci pátrání po nízkém tlaku krve je možno provést též 24 hodinovou ambulantní monitoraci tlaku krve, neboli tlakový Holter.

*Holterovská monitorace EKG*

Trvalá monitorace EKG v délce 24 hodin až 7 dní. Záznam je následně vyhodnocen lékařem.

Implantabilní smyčkový záznamník (ILR)

*Implantovaný do podkoží hrudníku v místním znecitlivění z 5 mm řezu. Baterie má životnost 2-3 roky. Přístroj komunikuje dálkově s ordinací lékaře.*

ABPM - ambulantní monitorace tlaku krve (TK Holter)

*Tlak krve je měřený v intervalech po 1 hodině po dobu 24 hodin.*

Pokud jsou všechna provedená vyšetření normální, je možno doplnit vyšetření na sklopném lůžku, takzvaný head up tilt test (HUT). Vyšetřovaný na lůžku nejprve leží, následně je sklopen do téměř svislé polohy a ponechán v této poloze 45 minut za monitorace EKG a pravidelného měření tlaku krve. Tato poloha je náročná pro tělo na udržení tlaku krve a může dojít k vyprovokování nízkého tlaku krve u citlivých osob a tím nepřímo k potvrzení neurokardiogenní synkopy.

Head up tilt test (HUT)

*Vyšetření na sklopném lůžku užívané k potvrzení diagnózy neurokardiogenní synkopy.*

Pokud jsou vyloučeny závažné příčiny synkopy, jako jsou poruchy rytmu, chlopenní vady či plicní embolizace, jedná se nejpravděpodobněji o synkopu na podkladě nízkého tlaku krve. U starších pacientů užívajících řadu léků na snížení tlaku krve lze provést takzvaný ortostatický test - změřit tlak krve vleže a po 5 min. ležení následně změřit tlak krve vstoje. Pokles tlaku krve vstoje by neměl být vyšší než 20/10 mmHg. U těchto nemocných je potřeba snížit dávku či zcela vysadit některé z léků snižujících tlak krve. V domácím prostředí by měl být tlak krve nejlépe do 135/85 mmHg a tato hodnota je důležitější než tlak krve naměřený v ordinaci lékaře, kde bývají hodnoty často falešně vyšší.

U mladších nemocných se po vyloučení vzácnějších závažných příčin synkopy nejspíše jedná o takzvanou neurokardiogenní synkopu. Synkopa je v tomto případě způsobena poruchou regulace tlaku krve. Léčba je velmi obtížná a je postavena nejčastěji na režimových opatřeních jako je dostatečný přísun tekutin, vyvarování se rizikových situací jako jsou dlouhé stání nebo sezení, zejména v teplém či nevětraném prostředí. Pokud nemocný rozpozná varovné příznaky před ztrátou vědomí, lze synkopě zabránit uložením do roviny, zvednutím dolních končetin a nebo pokud to situace neumožňuje, tak například zatínáním svalů dolních končetin a tím zvýšením žilního návratu do srdce. V případě četných obtíží je možno užívat lék midodrin zvyšující tlak krve zadržováním tekutin v těle. V průběhu života má neurokardiogenní synkopa tendenci ustupovat, obtíže se zmírňují a mohou zcela vymizet i bez léčby.

Po proběhlé synkopě je nutno rozhodnout o schopnosti řízení motorových vozidel. Pokud se jedná o jednu synkopu charakterem neurokardiogenní (vasovagální), tak není schopnost řídit motorová vozidla omezena. Pokud se neurokardiogenní synkopa opakuje, je vhodné vyčkat 1 měsíc u soukromého řidiče a 1 rok u profesionálního. Pokud se jedná o synkopu nejasného původu, která nemá typický charakteru neurokardiogenní synkopy, je vhodné vyčkat s řízením pro osobní potřebu 1 měsíc a pro profesionální účely vyčkat 1 rok. Pokud je zjištěna příčina, která je následně odstraněna, například implantací trvalého kardiostimulátoru, je vyčkávací období 1 týden u soukromých řidičů a 1 měsíc u profesionálů.

*Odborné stanovisko České kardiologické společnosti z roku 2012 k posuzování schopnosti řízení motorových vozidel po synkopě* *https://e-coretvasa.cz/pdfs/cor/2013/03/13.pdf*

- Pokles tlaku krve
  - Ortostatická hypotenze
  - Neurokardiogenní (vasovagální) synkopa
  - Situační synkopa
- Porucha srdečního rytmu
  - Sick sinus syndrom
  - Síňokomorové (AV) blokády
  - Komorová tachykardie
  - Fibrilace komor
- Omezení průtoku krve
  - Aortální stenoza
  - Plicní embolie
- Neurologické příčiny
  - Epilepsie
- Rozhovor s nemocným o průběhu příhody
- Tlak krve
  - Klidový
  - 24 hodinová monitorace
- EKG
  - Klidové
  - Holter EKG (1-7 dní)
  - Epizodní záznamník
    Nalepovací
    Implantabilní
- Echokardiografické vyšetření
  - Zhodnocení stažlivosti levé komory
  - Zhodnocení funkce chlopní
  - Vyloučení plicní embolie
- Neurologické vyšetření
  - Zobrazovací metody mozku
  - EEG
- Test na nakloněné rovině
- Neurokardiogenní synkopa
  - Režimová opatření
  - Midodrin
- Ortostatická hypotenze
  - Snížení či vysazení případné léčby vysokého tlaku krve
  - Dostatek tekutin
- Situační synkopa
  - Vyvarování se či léčba spouštěcích příčin
- Aortální stenoza
  - Náhrada aortální chopně katetrizačně či chirurgicky
- Zpomalení srdečního rytmu
  - Implantace trvalého kardiostimulátoru
- Komorové tachykardie či fibrilace komor
  - Implantace ICD
  - Léčba případné koronární nemoci
  - Katetrizační ablace
- Plicní embolizace
  - Léky na snížení srážlivosti krve za hospitalizace
- Epilepsie
  - Antiepileptická terapie
- Strukturální onemocnění mozku
  - Cílená léčba neurochirurgická

Synkopa

Příčiny synkopy

Vyšetřovací metody u synkopy

Léčba možných příčin synkopy

Srdeční selhání